摘要:美国自闭症强制保险:待遇、效果与启示

美国自闭症强制保险:待遇、效果与启示-世界杯买球入口·(中国)

作者:胡务,西南财经大学公共管理学院教授、博士生导师,研究方向为保险与社会福利;彭媛(通讯作者),西南财经大学公共管理学院硕士研究生,研究方向为社会救助和社会保险。

文章来源:《保险理论与实践》2022年第6辑

一、引言

自闭症谱系障碍(Autism Spectrum Disorder,ASD,以下简称自闭症),是一系列复杂的神经发展障碍性疾病,会影响社交、行为和交流方面的能力。自闭症有三类:典型自闭症、阿斯伯格综合征和待分类的广泛性发展障碍。自闭症主要发病于婴幼儿时期,典型的症状为语言发育障碍、兴趣狭窄、人际交往障碍和行为方式刻板。同时,大约75%的患儿伴有精神发育迟缓。1943年,世界上第一例自闭症在美国被确诊。目前,自闭症在全球的发病率很高,在许多国家都被列为增长最快的残疾类别。进入21世纪后,美国自闭症的诊断率不断攀升,根据美国疾控中心的自闭症发育障碍监测网络2018年的最新数据,大约每44名儿童中就有1名患有自闭症,自闭症的患病率较2000 年增加了近 2.5 倍,该比例超过以往任何时期(见表1)。

美国自闭症强制保险:待遇、效果与启示-世界杯买球入口·(中国)

自闭症不能被治愈,但可进行治疗,早期干预很重要。治疗包括行为和教育干预、补充和替代医药、日常饮食的改变、管理或减轻自闭症症状的药物。根据美国疾控中心的数据,自闭症儿童每年的平均医疗支出超过其他儿童4110~6200美元,费用包括医疗保健、教育、相关治疗、家庭协调服务和护理等。此外,每年每名儿童强化行为干预的费用为4万~6万美元,其中大部分与特殊服务费用和父母需要照顾孩子而导致工资损失有关,并且孩子每伴随一个额外症状,花费成本就会随之增加,包括健康照顾、特殊教育、相关治疗服务、家庭配合服务等(CDC,2021)。

自闭症儿童的保障离不开立法和利益相关群体的积极争取。“自闭症”一词首次明确被写入美国法律是1975年在全国自闭症儿童协会的游说下通过的《发展性残疾法案》,自闭症被列入联邦资助项目必须服务的一种残疾。1990年通过的《残疾人教育法》也将自闭症作为多种残疾中的一类。2004年修订的联邦法律《残疾人教育法》规定,公共早期干预和特殊教育项目必须向自闭症儿童提供相关服务和治疗。然而,只有部分自闭症儿童的需求得到满足,奥巴马总统曾表示支持更全面的联邦覆盖。随后,联邦《患者保护与平价医疗法案》(Patient Protection and Affordable Care Act,PPACA)于2010年3月23日正式实施,该法案提出立即提升对所有美国人健康照顾的覆盖,实现高质量和可负担的健康照顾。

美国联邦《患者保护与平价医疗法案》对合格健康计划的定义内容之一是“能提供规定的基本健康待遇包”。同时该法案规定“基本健康待遇”应至少包括10类范畴、项目和服务,其中与自闭症干预息息相关的待遇是第5类“精神健康和用药紊乱服务,包括行为健康治疗项”和第7类“康复性和适应性的服务及设备”。该法案禁止对参加者或受益人设置待遇的终生限额。除2014年1月1日前开始的计划外,其他所有计划原则上不得对参加者或受益人设置每年报销的年度最高限额。该法案对于基本健康待遇以外的待遇没有进行强制规定,具体取决于联邦和州是否允许进行每年限额。

在《患者保护与平价医疗法案》出台前,美国已有少数州立法,强制将自闭症康复纳入保险待遇。联邦法案出台后,各州积极行动,或出台新的法律,或修改原有的法律以符合联邦法律的要求。截至2019年,美国所有州和哥伦比亚特区都通过了法律,要求健康保险计划必须包括自闭症康复服务在内,通常被称为自闭症强制保险(Autism Insurance Mandates)。

自闭症属于精神障碍,不同于传统的身体疾病,其康复往往需要数年甚至更长时间,康复效果有时并不十分显著,因此,将康复纳入保险产品待遇带来了诸多管理上的难题,如在保费、待遇、服务提供者等诸多方面都与传统的健康保险产品有所区别。美国在自闭症强制保险实施前,这类健康保险产品在市场上占比不高。

我国自闭症发病率高,自闭症儿童数量庞大,自闭症康复的保险需求巨大,而目前保险市场现有的健康保险产品都将自闭症的康复拒之门外。本文通过研究美国自闭症强制保险在立法时间、保障年龄段、应用行为分析干预的年度限额、服务方资质的规定以及该保险实施后在接受治疗人数、保费、自付费用、服务利用、服务方供给、产品市场份额等方面带来的影响和效果,总结美国在该类保险产品管理方面的经验,为我国推出该类保险产品,发挥健康保险在自闭症儿童康复多层次保障体系网络中的作用提供重要参考和借鉴。

二、美国自闭症强制保险的相关研究

近十余年来,美国学者对美国自闭症强制保险从必要性到保费、待遇、自付费用、服务利用与供给、实施效果等进行了大量深入研究。

Marmor等(2017)从公共管理视角对自闭症强制保险进行了研究,认为自闭症是一个政治问题,探讨了自闭症儿童保障涉及的一系列复杂的公共政策,为自闭症儿童提供的服务不仅应包括保险法规,还应包括教育计划、长期护理计划和社会性服务。Wang等(2013)对比了医疗救助和商业保险覆盖的自闭症儿童待遇的差异,发现在没有自闭症强制保险指令的情况下,商业保险在被保险自闭症儿童上的赔付支出要低得多,这凸显了自闭症强制保险法律的重要性。Baller等(2016)认为自闭症强制保险使自闭症儿童获得服务的机会增加,商业保险保障范围扩大。

有学者研究了美国各州自闭症强制保险待遇差异。由于联邦法规旨在确保基本的自闭症治疗,各州提供的治疗服务存在年龄、服务项目等资格限制,可能导致自闭症儿童在一个州有资格获得许多服务,但在另一个州却没有资格获得任何服务(Douglas等,2017)。Choi等(2020)总结了美国各州自闭症强制保险的法律和政策,认为尽管各州待遇差异很大,但大多数州都采用了一套共同的待遇标准。不过,该研究缺乏对各州细分的保险待遇。

关于强制保险对家庭自付费用的影响,学者们存在不同的看法。Parish等(2012)认为强制保险的实施减少了自闭症儿童家庭的自付费用。Candon等(2019)研究表明,强制保险的实施导致自闭症儿童相关服务的使用大幅增加,其中,保险公司承担了大部分的费用,自闭症儿童家庭的自付费用也有所增加,尤其对重症自闭症儿童来说,家庭自付费用更高。也有学者认为强制保险对自付费用的影响是模棱两可的,因为强制保险覆盖既会降低自闭症干预的价格,还可能导致更多的使用服务,家庭自付费用需要根据自闭症儿童服务的使用情况进行具体分析(Chatterji等,2015)。

Bouder等(2009)按照美国精算协会指南,利用精算模型测算了强制保险对保费的影响,认为强制保险带来的保费增加不到1%(每月1.28~2.62美元),上限为2.31%,下限为0.19%。Mandell等(2016)研究100多万个被保险人的样本数据,发现自闭症的治疗率仅为0.17‰,远低于社区发生率,进一步证实了Bouder等(2009)测算的可靠性。

还有学者评价了自闭症强制保险实施效果。Kelly等(2015)发现强制保险实施后,自闭症儿童会接受更多的治疗和护理等服务,表明强制规定提高了服务利用率(Chatterji等,2015;Candon等,2018;Saloner等,2019)。Mandell等(2016)发现在自闭症强制保险实施后的第一年,美国医疗保健系统中被诊断患有自闭症的人数增加了10%左右,之后几年会增加18%左右。然而,3年后自闭症治疗率仅为 1.8‰,远低于社区患病率。背后的原因可能与自闭症儿童仍然主要通过公共保险和学校接受治疗有关。Barry等(2017)研究表明强制保险导致服务使用率上升;保险支出平均每年增加924美元,其中大部分为诊断相关的门诊费用;与年龄较大的自闭症儿童相比,年龄较小的儿童服务使用和支出更多,反映出自闭症强制保险是扩大商业保险的有效工具。

Chatterji等(2015)研究了自闭症强制保险实施后自闭症儿童服务机构的情况,认为社区中缺乏自闭症儿童服务提供者是自闭症儿童护理的重要障碍。McBain等(2020)收集了美国44个州的数据,发现自闭症强制保险法令尽管并未直接解决自闭症相关服务的可及性尤其是护理劳动力短缺的问题,但是带来了行为分析师劳动力供应的增加。

三、美国不同家庭自闭症儿童的健康保险

根据家庭收入和父母工作单位的差异,美国自闭症儿童被纳入不同的保障计划。

(一)免费或低价医疗保险计划

1. 医疗补助

医疗补助是一项联邦和州联合计划,为低收入者支付医疗费用,提供免费医疗保险。对绝大多数州申请者主要看家庭收入和财产,各州制定的标准各不相同,通常规定收入不超过联邦贫困线的138%。对于18岁以下的儿童,申请标准会适当放宽。当家庭收入在联邦贫困线150%以下时不需要承担保费,超过150%时才需要缴纳不超过家庭收入5%的保费。医疗补助提供的大多数服务起付线为2.65美元,绝大多数自费项目对18岁以下儿童免费。一些州对于需要机构照顾级别的重度残疾人则没有收入方面的要求。许多州有医疗补助自闭症社区豁免计划,不需要审核自闭症儿童家庭收入就可以提供医疗补助。2013年医疗补助覆盖了25万名自闭症儿童。各州通常选择美国最大的连锁非营利性医疗保险组织——健康维护组织(HMOs)经办医疗补助计划业务。

联邦政府规定医疗补助必须免费报销一些医疗服务项目,其中一项是针对儿童的强制性医疗补助计划即早期和定期筛查、诊断和治疗福利计划。该计划为21岁以下的自闭症儿童提供全面的、预防性的医疗保健服务。由于商业保险往往不够满足精神残疾儿童的需要,该计划对于需要包括应用行为分析治疗在内的自闭症儿童来说尤其重要。从2014年起,美国绝大多数州医疗补助机构都将应用行为分析作为医疗补助必须包含的待遇项目。

2. 儿童健康保险计划 

儿童健康保险计划(Children’s Health Insurance Program,CHIP)是联邦和州合作的计划,为收入高于医疗补助标准,但仍无力购买商业保险家庭中的儿童提供医疗保险。通常要求收入为联邦贫困线的133%~400%,各州具体标准不同。该计划为自闭症儿童提供早期和定期筛查、诊断和治疗服务。

在“奥巴马医改”的推动下,医疗补助和儿童健康保险计划为数千万美国人提供免费或低成本的健康保险。由联邦政府和州政府共同承担保费,免费或者低额收取自付费用。鉴于医疗补助和儿童健康保险计划的被保险人收入不高,自付能力有限,联邦法律规定自付费用总额不超过家庭收入的5%。一些州扩大了医疗补助计划以覆盖更多人群。低收入家庭中的自闭症儿童则可以参加儿童健康保险计划,降低健康保险的成本,从而获得康复服务。

(二)商业健康保险计划

美国医疗保险是一个巨大且高度竞争的市场,专业化程度高。由于历史原因和联邦税法的激励作用,美国的商业健康保险大多由雇主为雇员购买,商业健康保险可以团体形式购买,也可以由个人自行购买。“奥巴马医改”要求所有雇主提供的健康保险计划须提供自闭症儿童的相关服务,同时建立新的健康保险市场(也称医疗保险交易所),在每个州人们可通过该平台购买到符合《患者保护与平价医疗法案》规定的医疗保险,可根据自己的需求自由选择医疗保险计划,使个人和小企业能够在该平台上以有竞争力的价格购买健康保险,不会因为失业或转换工作而失去医疗保险。同时如果一些大型雇主医疗保险自保(Self-insured)计划只保父母,孩子则可以单独在平台上购买医疗保险。

雇员人数超过200人的企业被视为大型雇主,95%的大型雇主都提供团体医疗保险。雇主通常会支付保险费的大部分(约85%),为雇员的亲属支付大约75%,员工支付剩余保费。雇员人数不超过200人的企业往往参加小型雇主团体保险。此外,有1~50名员工的小型雇主可以加入小型企业健康选择计划。雇员人数少于50人且不提供团体健康计划的小型雇主,则可以通过合格小型雇主健康报销安排为其雇员支付医疗费用。

如果职工失业,有20个以上雇员的公司,可以得到“联邦综合预算和解法案”的保护。如果雇员更换工作或离职,新公司的团体医疗保险要求职工等待一段时间才可以加入,雇员和家属仍然可以在至少18个月内继续享受健康保险,包括获得自闭症儿童的应用行为分析服务。自由职业者可以购买个人健康保险,也有些人参加不同行业协会,由协会为会员购买团体健康保险。

由以上分析可以看出,各种制度和计划无缝衔接与配套,实现了自闭症儿童保险的全覆盖。自闭症强制保险对象为商业保险健康计划中除自保计划之外的群体。

四、各州自闭症强制保险的待遇

美国各州自闭症强制保险的立法始于21世纪初。2001年印第安纳州颁布了美国第一部自闭症强制保险法律。2001—2007年,仅有五个州对自闭症强制保险立法,“奥巴马医改”后各州立法进程加快。截至2019年,美国所有州都颁布了自闭症强制保险法律(见表2、图1)。

美国自闭症强制保险:待遇、效果与启示-世界杯买球入口·(中国)美国自闭症强制保险:待遇、效果与启示-世界杯买球入口·(中国)

(一)年龄限制

对于享受康复服务资格年龄的限制,各州规定不一,最常见的年龄限制是18岁或21岁。一些州规定仅为年幼的儿童提供福利,其他年龄段自闭症儿童或自闭症成年人无法获得法定待遇。规定最为严苛的是缅因(5岁以下),其次是弗吉尼亚(2~6岁),之后是阿拉巴马、得克萨斯、俄克拉荷马(9岁以下)。11个州没有年龄限制,为自闭症儿童和成年人均提供保险,体现了福利普遍性(见表3)。

美国自闭症强制保险:待遇、效果与启示-世界杯买球入口·(中国)

(二)服务项目

按照时间先后顺序,自闭症儿童接受服务的项目分为筛查、评估、诊断、治疗。治疗包括应用行为分析治疗、药物照顾、精神照顾、心理照顾、适应能力或康复照顾和治疗性照顾等。自闭症发现越早,干预效果越好。

根据美国疾控中心报告,自闭症儿童最早可在24个月内得到可靠诊断。然而,许多儿童直到4岁才被诊断出来,导致自闭症儿童接受后续干预和治疗服务的推迟。为了尽早发现自闭症,许多州自闭症强制保险法律要求将早期筛查和诊断纳入强制保险待遇范围。在各州自闭症强制保险法律规定中,明确提供筛查、诊断和治疗服务的有17个州,提供诊断和治疗服务的有18个州,而仅提供治疗服务的有14个州。但是印第安纳、南卡罗来纳、威斯康星未在法令中明确指定服务项目,这三个州政府应尽快将自闭症早期筛查和诊断纳入服务项目,发挥早期干预在自闭症儿童整个治疗过程中的作用。

关于治疗项目,各州规定并不相同。多数州法律都明确要求商业保险为自闭症儿童提供适应性治疗服务,如行为的、功能的、身体的和言语的治疗,尤其是将应用行为分析写入法律;一些州规定了为自闭症儿童提供的服务项目清单,另外有一些州则笼统地规定为自闭症儿童提供医生、心理学家或其他有执照的医疗保健提供者的服务,而没有对其提供的服务项目进行明确定义;有的州将康复护理纳入服务项目,多数州则没有(见表4)。随着自闭症人群对行为治疗的大量需求,加上康复照顾服务的长期性、连续性特点,服务项目的规定应该越详细越好,保证福利服务的高质量供给。

美国自闭症强制保险:待遇、效果与启示-世界杯买球入口·(中国)

(三)待遇年度限额

由于应用行为分析治疗收费高,24个州自闭症强制保险法律对保险公司提供的年度待遇金额作出了限制,这些限制对自闭症干预效果产生直接影响。最常见的限额是每年36000美元(9个州)。一些州的年度待遇限额因儿童的年龄而异,随着年龄的增长,待遇会逐渐减少,如阿拉巴马、亚利桑那、康涅狄格、堪萨斯、蒙大拿、密歇根。26个州则没有规定年度待遇限额。

与众不同的是,西弗吉尼亚州没有采用按年龄段划分的形式,而是按照接受治疗服务的年限划分,即在接受服务的前3年,每年待遇限额是30000美元,而3年后每年待遇减少至24000美元。

内华达州规定每年待遇限额为72000美元,居全美最高。该州2011年立法者一致通过了316号和345号议会法案即自闭症治疗援助计划。当20岁以下自闭症儿童需要的一些治疗服务不在保险公司保障范围内时,该计划为他们提供临时援助和资金,以支付循证治疗费用,例如,应用行为分析,同时还可以为言语治疗、职业治疗和物理治疗提供单项资金。各州自闭症强制保险规定的各年龄段的年度待遇限额如表5所示。

美国自闭症强制保险:待遇、效果与启示-世界杯买球入口·(中国)美国自闭症强制保险:待遇、效果与启示-世界杯买球入口·(中国)

(四)行为分析师认证委员会

美国行为分析师认证委员会是一家非营利性机构,成立于1998年,20多年来一直是行为分析师认证的领导者,旨在满足应用行为分析从业人员、政府和应用行为分析服务消费者的认证需求。其使命是通过系统地建立、推广和传播专业标准保护行为分析服务的消费者。自2009年以来,美国已有34个州通过法律要求对行为分析师进行执业许可认证,要求自闭症儿童的康复服务提供者必须是应用行为分析师认证委员会认证的行为分析师或同等级别的提供者(见表6)。该委员会的认证严格、规范,可以满足任何一个州的认证要求,因此获得认证的从业人员可以在不同州之间、不同机构之间流动,保证自闭症儿童治疗的可及性和服务质量。

美国自闭症强制保险:待遇、效果与启示-世界杯买球入口·(中国)

(五)各州综合待遇排序

从以上分析不难看出,尽管各州都实施了自闭症强制保险法律,但各州商业保险为自闭症儿童提供的待遇水平存在很大差异。Choi等(2020)基于待遇年龄限制、待遇支出上限和通货膨胀的调整三个因素进行各州待遇程度的排序。明确规定,自闭症儿童享受的服务没有年龄限制和待遇限额的强制保险法令提供的待遇程度为最高(4分);没有年龄限制,但是有待遇金额限制(高于待遇支出上限的中位数)的强制保险法令提供的待遇程度次之(3分);存在年龄限制(包括18岁以上)并且有待遇金额支出上限(高于待遇支出上限的中位数)的强制保险法令提供的待遇程度为较低(2分);存在年龄限制(仅限18岁以下)和待遇金额支出上限(低于待遇支出上限的中位数)的强制保险法令提供的待遇程度最低(1分)。另外,如果待遇金额支出上限没有随通货膨胀进行一定的调整,则扣去0.5分。根据Choi等(2020)研究,对美国各州为自闭症儿童提供的待遇程度进行排序(见表7)。结果发现仅有20个州能够为自闭症儿童提供较高的待遇,在地理位置上集中在美国西部地区和五大湖流域,中部和南部州提供的待遇较差。此外,各州之间存在区域待遇效应,对于能够为自闭症儿童提供高待遇的州来说,与其邻近的州通常提供的待遇程度也较高,反之亦然。这种效应导致高待遇州的保险产品更有竞争力,吸引自闭症儿童的家庭为了满足保险需求和寻求更好的治疗服务而进行人口流动。

美国自闭症强制保险:待遇、效果与启示-世界杯买球入口·(中国)

五、美国自闭症强制保险实施的效果

虽然各州自闭症强制保险待遇存在差异,不过最新研究发现,自闭症强制保险实施后,保费和自付费用变化不大,接受治疗人数占比不高,产品市场份额呈现新的特点但并未发生结构性的改变,医疗资源利用、服务商的提供等方面的效果总体上是积极的。不同保险待遇计划的市场份额不等,但每千名被保险儿童的自闭症治疗率均不高(1.4‰~1.8‰),仅为政策实施前精算师预测的最低值。对保险公司而言,风险完全可控,且市场迅速扩大;自闭症儿童多层次保障体系得以建立;专业人才需求和供给大幅增加。自闭症强制保险取得多方共赢的效果。

(一)保费

在强制保险实施前,许多人都担心新规会带来保险公司成本大幅增加,投保人缴纳的保费也会随之大幅增加。然而,Bouder等(2009)详细研究了美国自闭症人数及患病率、受强制保险计划影响的人数、自闭症每年平均医疗支出和保险公司成本与收入等因素,预测自闭症强制保险实施后医疗保险保费平均增长1%左右,增幅为0.19%~2.31%。

Mandell等(2016)对2008—2012年100万个样本数据分析发现,自闭症强制保险实施后医疗保健系统中被诊断患有自闭症的人数比例为1.8‰,比实施前的比例1.6‰高出仅0.2‰,大大低于当时的社区患病率(2012年为14.5‰)。其原因与许多自闭症儿童更多使用公共保险和学校康复资源有关。可见,强制保险对于保险公司来说成本是可控的,对于自闭症儿童家庭来说保费的增幅也是有限的。

(二)自付费用

强制保险导致自闭症相关服务的使用和支出有所上升(Mandell 等,2016;Barry等,2017),自闭症儿童家庭的自付费用增加,不过增幅相对于保险公司来说较少(Candon等,2019)。在强制保险执行前,自闭症儿童家庭年均自付费用为1284美元,保险公司平均每年为每名自闭症儿童支出4692美元。在强制保险实施后,在平均总支出(即保险公司加上被保险人自付费用)最高的1/5家庭中每名儿童年均自付费用为2772美元,保险公司为每名儿童年均支出15588美元;在总支出最低的1/5家庭中每名儿童年均自付费用为552美元,保险公司为每名儿童年均支出984美元。由此可见,强制保险实施后家庭和保险公司支出都增加了,其中保险公司承担了大部分增加的成本,不过对于服务需求更高和症状较为严重的自闭症儿童家庭来说,产生的影响相对较大。

(三)服务利用

随着各州自闭症强制保险法律相继实施,自闭症有关的服务利用不断上升(Kelly等,2015;Candon等,2018;Saloner等,2019)。从服务利用的结构看,增加的大部分是门诊医疗保健服务,药物费用次之,最后是住院护理服务。在门诊医疗保健服务利用方面,诊断评估、行为和功能治疗服务使用较多(Barry等,2017;Wang等,2019)。后来的研究显示,行为治疗在门诊费用中占比最高,超过其他项目。

Barry等(2017)研究发现,在服务利用上,性别并未产生明显差异,但是在年龄上却呈现不同的结果,即强制保险实施后,尽管6~12岁自闭症儿童利用服务占比依然最高,但0~5岁年龄段自闭症儿童服务利用占比增加。其原因可能是:第一,相对于自闭症青少年来说,学者们对于自闭症儿童研究较多(Wong等,2015),医疗服务提供者针对年幼儿童的治疗更为成熟。商业保险公司风险更加可控,更愿意为自闭症儿童提供保险产品;第二,自闭症越早干预治疗效果越好的共识已经达成,家长们更倾向在儿童早期接受更多相关服务;第三,当儿童达到学龄时,大部分照料责任从医疗保健系统转移到教育系统(Buescher等,2014),随着儿童年龄的增长以及对学校和其他活动的需求增加,他们接受强化治疗的时间越来越少;第四,仍有一部分州强制保险规定仅适用于年幼的儿童。

(四)服务提供者

一方面,各州强制保险实施以后,自闭症儿童的服务提供者数量和类型不断增加(Baller等,2016)。McBain等(2020)发现强制保险规定的待遇程度与服务提供者紧密相关,待遇程度高的州强制指令实施带来持证行为分析师和儿童精神科医生增加越显著。待遇程度最高州的持证行为分析师和儿童精神病医生数量比待遇最低的州分别超过39%和17%。

另一方面,自闭症治疗仍面临许多与服务提供者相关的挑战。例如,缺乏家庭医生提供接受治疗服务前的准备、缺乏专业服务提供者、由社会人口背景和地理因素导致的服务可及性的差异,难以满足服务的巨大需求。关于行为治疗的方法,有的州只允许应用行为分析进入强制保险报销范围,有的州则允许几种如应用行为分析、地板时光、早期丹佛模式同时并存。研究发现前者容易引来争议,后者更能带来提供者市场的兼容发展(Baller等,2016)。

(五)不同健康保险待遇计划的市场份额

美国健康保险市场中主要有四类待遇计划(见表8),分别是健康维护组织(HMO)、优选提供者组织(PPO)、定点服务组织(POS)以及独家提供者组织(EPO)。

美国自闭症强制保险:待遇、效果与启示-世界杯买球入口·(中国)

Mandell(2016)等研究发现,在强制保险实施后,全保险市场中自闭症儿童家庭在以上四类待遇计划的市场份额占比排名并未发生改变,从高到低依次是POS(44.2%)、HMO(33.3%)、PPO(19.5%)、EPO(2.9%)。但是,强制保险实施以后,选择HMO、POS的比例有所下降,而选择EPO、PPO的比例有所上升,说明选择更好待遇的投保人增加。代表低端产品的HMO占1/3,代表中端产品的POS最多,接近45%,而高端产品PPO也有近20%的占比。近年来出现的储蓄型高免赔额的税收优惠健康计划在强制保险市场的份额很低,说明强制保险的产品绝大多数属于保障型。

六、美国自闭症强制保险的启示

关于我国自闭症的发病率至今没有权威的调查统计。2006年第二次全国残疾人抽样调查结果显示,中国自闭症的发病率为0.41‰。2013年,美国《精神疾病诊断与统计手册》第五版扩大了自闭症群体的范围。2014年《中国自闭症儿童发展状况报告》认为,当时我国自闭症的发病率与其他国家类似,大概是1%,并据此推算我国的自闭症患者超过了1000万人,其中14岁以下儿童患病数量已超过200万人。2016年一家社会组织发布的《中国自闭症教育康复行业发展状况报告Ⅱ》指出:我国自闭症人群以每年约20万人的速度增长,情况十分严重。近年来,有研究者或社会组织发布了我国自闭症发病率的数据(Xiang Sun等,2019),但样本量有限,认为我国的发病率与美国差不多。按照目前美国最新的自闭症发病率1∶44测算,我国自闭症患者超过了3000万人,其中0~14岁自闭症儿童达575万人,呈现逐年上升的趋势。

有调查显示,自闭症儿童家庭每月用于康复的费用中位数在5000元左右,每年在康复上花费6万元,有20%的家庭每月康复支出甚至超过家庭收入(贾美香等,2021)。我国儿童被纳入城镇居民基本医疗保险,但城镇居民基本医疗保险迄今仅仅将少数部分康复项目纳入城镇居民医保报销目录,包括自闭症康复在内的大多数康复项目尚未被纳入医保目录。目前社会保障体系中只有残疾儿童康复救助制度覆盖自闭症儿童的康复。2018年,国务院出台的《关于建立残疾儿童康复救助制度的意见》,规定救助对象为符合条件的0~6岁视力、听力、言语、肢体、智力等残疾儿童和孤独症(又名自闭症)儿童,包括城乡最低生活保障家庭、建档立卡贫困户家庭的残疾儿童和儿童福利机构收留抚养的残疾儿童;残疾孤儿、纳入特困人员供养范围的残疾儿童;其他经济困难家庭的残疾儿童。各地执行的标准差异很大。例如,关于6岁以上自闭症儿童是否应被纳入,各地做法不一,至今仍有一些省市未纳入;救助水平总体不高,最高的省市每年仅3万元左右,许多省市只有1万~2万元,包括家属陪训、租房等诸多费用一般都没有纳入。由于各种主客观原因,很多自闭症儿童家庭完全没有享受到该项救助。一项对自闭症儿童康复机构进行的调查显示,未享受到儿童康复救助的学龄前自闭症儿童占自闭症儿童的比例高达70.54%(王双,2017)。

商业保险产品则将自闭症儿童的康复和治疗拒之门外。有研究显示,我国2~8岁发展障碍儿童康复市场规模预计达3200亿元;80%的心智障碍家庭愿意为孩子购买保险,预计全国家庭愿意为此投入的年度总市场规模将超过1000亿元(周玲,2021)。然而,我国目前儿童保险产品少,包括高端儿童健康保险在内的几乎所有产品都将精神残疾排除在理赔范围之外。市场上较为成熟的服务自闭症儿童的保险项目,只有“心智宝”和“安心工程”两个普惠保险项目。两款产品都是1年期,“心智宝”保障的主体主要是自闭症儿童的家长/监护人,自闭症儿童只是一个附带性质的保障责任,仅保意外伤残,保额只有2万元;“安心工程”保障重疾、意外、责任和走失寻找津贴,保额也很低。但两款产品都缺乏疾病的医疗报销保障,更不用说康复项目了。

近年来,我国康复市场发展迅猛。商业保险应尽快创新儿童健康保险产品,推出专门的自闭症康复保险产品,管控风险,在快速增长、需求巨大的市场中占有一席之地,同时助力自闭症儿童康复多层次、全方位保障网络的构建。美国自闭症强制保险20多年的发展为我国提供了参考经验。实践证明,自闭症纳入健康保险风险可控。国内残疾儿童康复救助制度建立了很长时间,自闭症已在少数地方纳入城乡居民医疗保险,为自闭症保险提供了风险数据。美国自闭症强制保险是将自闭症康复纳入已有的健康保险覆盖范围,但没有专门的自闭症康复保险产品。鉴于我国的实际情况,针对特种风险设计保险产品从理论上可行。开发产品时要注意以下原则。

第一,无论是包含自闭症康复在内的综合性儿童健康保险产品,还是专门的自闭症康复保险,需要考虑是否是完全的保障型产品?如果是,保障的康复服务项目有哪些?与儿童康复救助的关系如何处理?有一部分自闭症儿童的家长为了保护孩子的隐私不愿意申请中国残疾人联合会的儿童康复救助。从美国的实践来看,确有少部分人群被医疗救助和强制保险同时覆盖。

第二,借鉴美国的经验,可针对不同收入和需求的客户,设计高、中、低端(其中,中端产品占比最高)不同费率与待遇的产品。

第三,产品费率厘定时,要考虑被保险人自闭症发病率(或治疗率)与社区发病率的差异。美国的实践表明,由于学校和公共保险在自闭症儿童康复方面起了很大作用,强制保险中自闭症发病率远低于社区发病率。我国目前大多数自闭症儿童通过儿童康复救助制度享受了康复服务,社区康复正在试点,自闭症的康复今后进入城乡居民医疗保险目录也是大势所趋,因此,如果我国推出自闭症康复保险,被保险儿童自闭症治疗率也应低于社区发病率。

第四,关于自费条款的制定,美国的发展历程值得借鉴。为解决保险公司对精神健康门诊收取更高的共付比例和免赔额、更严格的年度限额等问题,美国2010年实施的《心理健康平价和成瘾公平法》《患者和提供者医疗保险改善法案》要求保险公司同等对待精神障碍,共付比例由原来的50%下降为20%。因此,我国如果推出相关保险产品,自闭症康复保险的共付比例、免赔额和年度限额应尽量与身体疾病保持一致。

第五,在待遇方面,对接受服务的次数不应限制;对于特种行为治疗方法如应用行为分析等,是否需要进行年度最高限额以及具体的限制额度,则需要认真研究后决定。至于具体哪些行为治疗方法如应用行为分析或者其他方法如地板时光训练、早期丹佛模式等纳入,需要调查我国的实际情况后作出决定。关于终身保险额度,美国一般都没有进行限制,我国是否设置,需要认真研究后决定。享受待遇的年龄原则上在成年前都可以,至于是否要对不同年龄段的待遇水平进行划分,也需要认真研究。关于保险待遇与儿童康复救助水平的比较,美国自闭症强制保险待遇的项目没有医疗救助全面,待遇水平总体也略低,我国的保险待遇可以研究借鉴,同时需要考虑鼓励投保人优先选择儿童康复救助。

第六,如果是专门的自闭症康复保险,需对并发症产生的费用作出区分。

第七,康复定点机构的选择、签约与监管。与传统的医疗机构和一般身体疾病的康复机构不同,自闭症儿童康复涉及精神和心理领域,有些效果尚具有争议,目前在我国属于一个全新的领域,因此,对机构专业从业人员的资质认证、服务标准和效果检验都对保险公司提出了挑战,需要认真对待和处理。

第八,关于试点城市的选择,考虑到自闭症儿童康复对精神和心理、语言、功能康复等专业人才的要求,试点城市应选择具备这方面条件的城市,一般是中心城市甚至是一线城市。试点结束后再向其他地区推广。

第九,将产品列为政策性保险获得财政补贴,争取税收优惠,加强监管。财政部等13个部门联合制定了《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》,财政补贴是应该且完全可行的。投保人保费纳入个人所得税优惠政策,享受税前扣除。同时保险公司也可享受税收优惠,如免征营业税、印花税等。银保监会加强含有自闭症康复在内的健康保险产品包括财务监管在内的综合监管,确保该类产品的普惠性。


新浪财经公众号

24小时滚动播报最新的财经资讯和视频,更多粉丝福利扫描二维码关注(sinafinance)